모국(친정) 방문 지원 신청서 ※본 신청서 내용과 사실이 다를 경우 지원할 수 없습니다.
Ⅰ. 기본사항
1. 신청인 (결혼이민자)	성 명		(한글)			주민등록번호 (외국인등록번호)		-
			(영문)
	전화번호		(자택)
			(휴대폰)
	한 국 주 소
	고향(모국) 주 소
	모국 전화번호
2. 배우자 (한국인배우자)	성 명		(한글)			주민등록번호		-
			(영문)
	전화번호		(자택)
			(휴대폰)
3. 자 녀	성 명		(한글)			주민등록번호 (외국인등록번호)		-
			(영문)
	성 명		(한글)			주민등록번호 (외국인등록번호)		-
			(영문)
	성 명		(한글)			주민등록번호 (외국인등록번호)		-
			(영문)
	성 명		(한글)			주민등록번호 (외국인등록번호)		-
			(영문)
	성 명		(한글)			주민등록번호 (외국인등록번호)		-
			(영문)
위와 같이 총( )명 신청합니다.
Ⅱ. 세부사항
1. 체 류	입 국 일			년 월		한국입국 후 고향 방문 횟수		회
2. 국적취득	한국국적취득여부			□ 취득 □ 미취득
3. 결 혼 일	년 월 일 ※ 한국 혼인신고 기준
4. 생활정도	건강보험 월 납입액			원		총 부양가족 수		명
	건 강 보 험 증 종 류			□직장 □지역
	기초생활수급권자 (차상위계층) 여부			□예 □아니오
Ⅲ. 모국(친정)방문희망일
출국희망일		20 . . .			입국희망일		20 . . .
위와 같이 신청하며, 동 사업관련 각종 사고 등에 대해서는 본인이 책임질 것을 확약합니다. 년 월 일
신청인 (서명 또는 인) 배우자 (서명 또는 인) 곡성군가족센터 귀하
※ 구비서류 ① 모국(친정) 방문 지원 신청서 1부 및 개인정보 수집·동의서(신청서식 별첨자료 참고) ② 모국(친정) 방문 지원서 1부(신청서식 별첨자료 참고) ③ 결혼이민자 신분증(주민․외국인등록증 앞․뒤면) 사본 1부 ④ 결혼이민자의 출입국 관한 사실증명서 1부(최초 입국일로부터) (출입국관리사무소 민원 신청, 국적취득자는 국적취득 전후 출입국 확인서 첨부) ⑤ 기초생활수급, 차상위계층 증빙서류 1부(해당자에 한함) ⑥ 주민등록등본 및 가족관계증명서, 기타 다문화가족임을 증빙할 수 있는 서류

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

곡성군가족센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수입·이용하고자 하오니, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

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② 개인정보 수집 항목	성명, 주민등록번호( 또는 외국인등록번호), 주소, 전화번호, 입국일, 기초수급여부, 가족정보
③ 개인정보 보유 및 이용기간	동의일로부터 ~ 2026.12.31까지 사용 후 즉시 파기
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본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □      동의안함 □

2026년    월    일      성명 :         (서명 또는 인)

Ⅱ. 민감정보 수집·이용 내역

① 민감정보 수집 및 이용 목적	곡성군가족센터 서비스 안내 및 제공
② 민감정보 수집 항목	경제적 취약계층 여부(기초생활수급자, 차상위 계층)
③ 민감정보 보유 및 이용기간	동의일로부터 ~ 2026.12.31까지 사용 후 즉시 파기
④ 동의거부 관리	귀하께서는 본 안내에 따른 민감정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 민감정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 곡성군가족센터 서비스 제공에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 민감정보 수집·이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2026년    월    일      성명 :         (서명 또는 인)

모 국(친정) 방 문 지 원 서

y

성 명 (결혼이민자)
주 소
출신국		제출일
∙ 가족소개 ∙ 모국(친정)방문이유

곡성군가족센터 귀하