센터명	부산진구건강가정지원센터	등록 NO.	2020 -

아이돌보미 신청서

이 름		주민등록번호	-
연 락 처	(자택) (휴대폰, 필수)
거 주 지 주 소
양육경험 (자녀외 돌봄)	□ 양육경험: 년 □ 양육경험: 없다	장애인등록증 (복지카드)	□ 없음 □ 있음 ( )
수당 계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
보유자격증 (해당자만)	□ 보육교사 자격증 (1급, 2급, 3급) □ 간호사 자격증 □ 유치원정교사 자격증 (1급,2급) □ 장애아관련 자격증 □ 초등학교 정교사 □ 중등학교 정교사 □ 기타
아이돌봄 관련 경력사항	기 간	활 동 사 항	기 관 명
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
돌봄가능아동연령	12개월 이하	1세~2세	3세~4세	5세~6세	8세~12세
활동가능요일	월	화	수	목	금	토	일
활동가능시간	05:00 ~ 07:00	07:00 ~ 09:00	09:00 ~ 13:00	13:00 ~ 17:00	17:00 ~ 20:00	20:00 ~ 23:00	23:00 ~ 02:00	02:00 ~ 05:00
활동가능지역	부산진구	동구
가야	개금	당감	부암	부전	범천	전포	양정	초읍	연지	범일	초량	수정	좌천
학 력	□ 중학교 졸업 이하 □ 고등학교 졸업 □ 전문대 졸업 □ 대학교 졸업 이상
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 육아정보나눔터 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
* 제출서류 (공통서류) : 아이돌보미 신청서 1부 / 자기소개서 1부 / 개인정보 수집 이용동의서 1부 / 주민등록등본 1부 (해당자) : 양성교육 감면대상 확인서류 1부 / 경력증명서 1부 / 장애인등록증 사본 1부
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌보미 자기소개서

이 름		생년월일
1. 지원동기
2. 봉사활동 경험이나 사회활동 경험
3. 장/단점 및 특기

※ 온라인 자기소개서는 미작성하여도 무방하나 첨부파일 자기소개서는 필수작성

개인정보 수집 및 이용 동의서

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1) 수집∙이용 목적 : 아이돌보미의 개인 식별 및 채용·활동에 따른 이력 관리

2) 수집 항목

○ 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처(핸드폰번호), 자격 및 이력사항, 최종학력 등

○ 가족정보 – (가족관계, 성명, 생년월일), 소득수준, 계좌번호 등

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□ 동의함  □ 동의하지 않음

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2) 수집 항목 : 주민등록번호

3) 보유∙이용 기간 : 해당 채용기간동안 보관하고, 채용기간 종료 후 1개월 경과 후 파기

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□ 동의함  □ 동의하지 않음

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 : 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 지자체(부산시청, 부산진구청),

부산광역시건강가정지원센터, 사회복지법인 주는사랑복지재단 외 협력기관

2) 제공받는 자의 이용 목적 : 아이돌보미의 개인 식별 및 채용·활동에 따른 이력관리

3) 수집 항목 – 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처(핸드폰번호), 자격 및 이력사항 등

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□ 동의함  □ 동의하지 않음

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년        월        일

이름 :             (서명)

부산진구건강가정지원센터 귀하